الحزب الجمهوري يستهدف برنامج Medicaid بعودة فكرة رهيبة

وفي أي منافسة لتسمية “الإصلاح” الصحي الأكثر قسوة وعديمة الفائدة الذي يفضله الجمهوريون والمحافظون، سيكون من الصعب التغلب على فكرة تطبيق متطلبات العمل على برنامج Medicaid.

ومع ذلك، فقد عادت هذه الفكرة إلى الطاولة مرة أخرى، حيث قدمها الجمهوريون في الكونجرس كأداة لخفض العجز.

في عالم عقلاني، كان سيتم طرح هذه الفكرة في سلة المهملات منذ زمن طويل وإلى الأبد. يتم الإعلان عنه كوسيلة للحد من البطالة، لكنه ليس كذلك. يتم تقديمه كاستجابة للتعقيد المفترض لبرنامج Medicaid، ولكنه يعقد النظام بالنسبة للمسجلين والإداريين. ويوصف بأنه إصلاح لتوفير المال، ولكنه يزيد من تكاليف برنامج Medicaid.

إذن ماذا يحقق؟ إنه فعال للغاية في طرد الأشخاص المؤهلين من برنامج Medicaid.

وقد كشف رئيس لجنة الميزانية في مجلس النواب جودي أرينجتون (الجمهوري عن ولاية تكساس) عن اللعبة في الأسبوع الماضي عندما قال للصحفيين إن “متطلبات العمل المسؤولة والمعقولة” لبرنامج Medicaid من شأنها أن تنتج نحو 100 مليار دولار من المدخرات على مدى عشر سنوات، أو 10 مليار دولار سنويا.

ولن يؤثر ذلك كثيراً على التكلفة السنوية لتغطية برنامج Medicaid للمستفيدين البالغ عددهم 72 مليوناً، والتي بلغت حوالي 853 مليار دولار في العام الماضي.

كما أنها لن تفعل الكثير لتحمل التكلفة المقدرة بنحو 4 تريليون دولار على مدى عشر سنوات لتمديد أجزاء من التخفيض الضريبي الجمهوري لعام 2017، وهو السبب الظاهري للسعي إلى تحقيق مدخرات ضئيلة في فئات الميزانية مثل شبكة الأمان الاجتماعي. وفقا لصحيفة واشنطن بوست.

وأياً كان الأساس المنطقي المزعوم، فهناك طريقتان فقط لانتزاع حتى 10 مليار دولار من المدخرات من برنامج Medicaid: إما إزالة الفوائد من البرنامج أو طرد الملتحقين به.

شيء آخر حول فرض متطلبات العمل على برنامج Medicaid: إنه أمر غير قانوني. هذا هو استنتاج القضاة الفيدراليين الذين راجعوا الفكرة في المرة الأخيرة التي تم تنفيذها فيها، خلال فترة ولاية ترامب الأولى.

وقد وجد قاضي المقاطعة الأميركية جيمس إي. بواسبيرغ ولجنة مكونة من ثلاثة قضاة من محكمة الاستئناف الأميركية لمقاطعة كولومبيا أن الإعفاءات القانونية التي تسمح للولايات الفردية بتجربة متطلبات العمل لا تلبي المتطلبات الأساسية لمثل هذه “الإصلاحات”. بموجب قانون Medicaid، والتي تخدم أهداف البرنامج، وتحديدًا هدف توفير التغطية الصحية للأمريكيين ذوي الدخل المنخفض.

أبطلت المحاكم إعفاءات متطلبات العمل التي منحها الرئيس ترامب لثلاث ولايات حمراء. وعندما جاء الرئيس بايدن إلى البيت الأبيض في عام 2021، ألغى الإعفاءات بالكامل وأغلق عملية متطلبات العمل.

وعلى الرغم من هذا التاريخ القانوني، تظل متطلبات العمل في برنامج Medicaid هي المفضلة لدى المحافظين. وتعد هذه الفكرة أحد مكونات مشروع 2025، وهو خارطة طريق اليمين للتغييرات في السياسة الفيدرالية في إدارة ترامب الثانية. لذلك دعونا نلقي نظرة فاحصة على التسجيل.

تتلخص نقطة البداية في ازدراء المحافظين التاريخي لبرنامج Medicaid. وينبع هذا، كما لاحظ درو ألتمان من مركز أبحاث السياسة الصحية التابع لمؤسسة KFF، جزئيًا من آراء حزبية متباينة حول البرنامج: “يرى الديمقراطيون برنامج Medicaid كبرنامج تأمين صحي يساعد الناس على دفع تكاليف الرعاية الصحية.” وعلى النقيض من ذلك، “ينظر الجمهوريون إلى برنامج Medicaid باعتباره برنامجًا حكوميًا للرعاية الاجتماعية”.

إن التفكير في برنامج Medicaid باعتباره رعاية اجتماعية يخدم جانبًا آخر من أجندة المحافظين، حيث أنه يجعل قطع برنامج Medicaid أسهل من الناحية السياسية، مثل كل برامج “الرعاية الاجتماعية”. والأميركيون العاديون عادة لا يعتبرون هذه البرامج ذات فائدة لأنفسهم، على عكس الضمان الاجتماعي والرعاية الطبية، اللذين يعتبرانهما استحقاقات (ففي نهاية المطاف، يدفعون ثمنها مع كل راتب).

إنها خطوة قصيرة من مفهوم برنامج Medicaid باعتباره رعاية اجتماعية إلى تحميله بمعايير الأهلية والعقبات الإدارية التي يجب التغلب عليها؛ ويميل الجمهوريون إلى تصور المستفيدين من برنامج Medicaid باعتبارهم أفرادًا غير مستحقين من الفقراء، وهو ما يتوافق مع نظرتهم إلى الفقر باعتباره نوعًا من الفشل الأخلاقي. وبالتالي، تصبح متطلبات العمل عنصرا عقابيا وحافزا نحو “المسؤولية الشخصية”، وهو المصطلح الذي يظهر في الفصل الخاص بمشروع 2025 حول برنامج Medicaid.

إن فكرة أن متطلبات العمل لبرنامج Medicaid يمكن أن تخلف تأثيرًا ملموسًا على البطالة هي نتاج لمفهوم خاطئ آخر، وهو أن معظم المستفيدين من برنامج Medicaid هم عاطلون عن العمل يمكن توظيفهم. وكما هو الحال غالبًا مع الاستعارات اليمينية، فإن هذا غير صحيح تمامًا.

وفقا لأرقام التعدادعمل 44% من المستفيدين من برنامج Medicaid بدوام كامل في عام 2023 وعمل 20% بدوام جزئي. وكان 12% إضافيين لا يعملون لأنهم كانوا يرعون أسرهم في المنزل، و10% مرضى أو معوقون، و6% طلاب، و4% متقاعدون. ومن بين نسبة الـ 4% المتبقية، لم يتمكن نصفهم من العثور على عمل، بينما لم يذكر الـ 2% المتبقية الأسباب.

وقد يفسر هذا السبب وراء عدم رؤية أركنساس، الولاية الوحيدة التي نفذت قواعد العمل فعليا في ظل إدارة ترامب، أي زيادة في “التوظيف أو عدد ساعات العمل” بين السكان المؤهلين لبرنامج Medicaid. على حد تعبير مكتب الميزانية بالكونجرس.

وأظهرت الإحصاءات الرسمية للولاية أنه في الأشهر الستة الأولى من التنفيذ، فقد 17 ألف من سكان أركنساس أهليتهم للحصول على المعونة الطبية. وكان هذا الرقم هو الذي دفع بواسبيرج إلى تعليق برنامج أركنساس وعرقلة جهد مماثل في كنتاكي قبل أن يبدأ حتى.

وكانت إدارة ترامب متطلبات العمل المعتمدة من Medicaid لـ 13 ولاية وكانت الموافقات معلقة على تسعة آخرين (جميعهم كانوا تحت سيطرة الحكام الجمهوريين أو المجالس التشريعية، أو كليهما) قبل أن تؤدي التنازلات إلى عرقلة قضائية، وفي نهاية المطاف، صعود إدارة بايدن.

تطلب قواعد أركنساس من المسجلين في برنامج Medicaid إثبات 80 ساعة شهريًا من العمل أو البحث عن عمل أو التدريب الوظيفي أو خدمة المجتمع. تم استثناء النساء الحوامل والمعاقين والطلاب وبعض الفئات الأخرى. تمت إزالة المسجلين الذين لم يستوفوا المتطلبات لمدة ثلاثة أشهر من برنامج Medicaid بشكل موجز ولا يمكنهم إعادة التسجيل حتى العام التالي.

تشير الأدلة التي جمعها المدافعون عن الرعاية الصحية إلى أن المشاكل الإدارية منعت إلى حد كبير حتى الأعضاء العاملين من تقديم أدلة التوظيف. كان يجب أن يتم الإبلاغ عن ساعات العمل عبر الإنترنت، على الرغم من أن موقع الإبلاغ على الويب كان معطلاً لفترات طويلة ولم يكن لدى العديد من المسجلين إمكانية الوصول الكافي إلى الإنترنت.

كان تأثير هذه السياسة على التغطية الصحية في أركنساس كارثيًا. وانخفض معدل الالتحاق ببرنامج Medicaid بنسبة مفاجئة بلغت 12 نقطة مئوية. وارتفعت نسبة المشاركين غير المؤمن عليهم في الفئة العمرية 30-49 عاما، وهي الفئة الأولى المستهدفة بالتطبيق التدريجي للشرط، إلى 14.5% في عام 2018 من 10.5% في عام 2016.

ولم يمنع أي من هذا الواقع مؤلفي مشروع 2025 من إحياء متطلبات العمل لبرنامج Medicaid. وتحمل مناقشاتهم ازدراء للبرنامج والملتحقين به، وخاصة بالنسبة للمستفيدين من توسيع برنامج Medicaid بموجب قانون الرعاية الميسرة، والذي أضاف الأسر ذات الدخل المنخفض التي ليس لديها أطفال إلى البرنامج الذي كان يغطي في المقام الأول الأسر التي لديها أطفال.

منذ الثمانينيات، ذكر مشروع 2025، أن برنامج Medicaid “تطور ليصبح عبئًا مرهقًا ومعقدًا ولا يمكن تحمله على جميع الولايات تقريبًا”.

الحقيقة هي، بطبيعة الحال، أنه في التوسع الأكثر أهمية للبرنامج، بموجب قانون الرعاية الميسرة، تحملت الحكومة الفيدرالية 100٪ من تكلفة تغطية المسجلين الجدد من عام 2016 إلى عام 2018، ثم انخفضت تدريجيا إلى 90٪ في عام 2020. وبعد ذلك . وهذا أعلى بكثير من الحصة الفيدرالية من التكاليف لفئة الأعضاء الأصلية.

يزعم فصل Medicaid من مشروع 2025 كذبًا أن قانون الرعاية الميسرة “يتطلب من الولايات توسيع معايير أهليتها لبرنامج Medicaid” لتشمل كل الأشخاص ذوي الدخل الذي يعادل أو يقل عن 138% من مستوى الفقر الفيدرالي.

والحقيقة هي أن هذا كان في الأصل جزءًا من قانون الرعاية الميسرة، ولكن تم نقضه من قبل المحكمة العليا، التي قضت بأن الحكومة الفيدرالية يجب أن تمنح الولايات خيار قبول التوسع أو عدم قبوله. وهذا هو الوضع حتى يومنا هذا. جاء قرار المحكمة العليا في عام 2012، وبالتالي فإن واضعي مشروع 2025 ليس لديهم الكثير من الأعذار لجهلهم بالحقائق. على أية حال، 10 ولايات، معظمها باللون الأحمر الداكن، ولم أقبل التوسعة بعد..

إن تركيز مشروع 2025 على Medicaid يؤكد صحة تصور ألتمان بأن المحافظين يعتبرون البرنامج في المقام الأول بمثابة رعاية اجتماعية. ويتلخص هدفهم في المقام الأول في إيجاد سبل لخفض التكاليف، بما في ذلك من خلال المنح الجماعية (التي تحرم الدول من المرونة التي قد تحتاجها لمكافحة تفشي الأمراض مثل الوباء)، وفرض قيود على الفوائد وحدود مدى الحياة.

وهو يقترح خفض أو إلغاء معدل المطابقة الفيدرالي بنسبة 90٪، والذي لن يفعل شيئًا للمسجلين ويجهد ميزانيات الولايات، مع الحفاظ على بضعة دولارات للفدراليين. ويدعو إلى خفض مدفوعات برنامج Medicaid للمستشفيات، الأمر الذي يبقي بعض المؤسسات، وخاصة المستشفيات الريفية، واقفة على قدميها ماليا.

فهو يتطلب القضاء على “الهدر، والاحتيال، وسوء الاستخدام”، ذلك الحلم متعدد الأغراض الذي أثاره تقليص الميزانية باعتباره وسيلة غير مؤلمة لخفض التكاليف، ولكن يبدو أن أحداً لم يتمكن من تحقيقه على الإطلاق. ويتطلب الأمر إزالة العملية “المرهقة” المتمثلة في تحسين الإعفاءات؛ وبعبارة أخرى، فتح الباب أمام القادة السياسيين المحافظين لإلغاء ضمانات ومعايير الرعاية الصحية التي تجعل برنامج Medicaid مزودًا فعالاً للرعاية الصحية.

لا تنخدع. لا يرغب أعضاء مشروع 2025 ومؤيديهم في البيت الأبيض القادم في عهد ترامب في جعل برنامج Medicaid أكثر كفاءة، كما يزعمون. إنهم يريدون جعلها أقل أهمية وأقل فعالية (وأرخص، للحفاظ على تلك التخفيضات الضريبية بشكل أفضل). هؤلاء 72 مليون المسجلين؟ وسوف تكون مجرد أضرار جانبية.