لقد مات كيث جالين باخ منذ ساعات. وكان إنذار مضخة الأنسولين لا يزال يدق عندما وصل محقق من مكتب الفحص الطبي إلى سجن الرجال المركزي بعد وفاته في سبتمبر الماضي.
ووفقاً لنتائج التشريح التي طلبتها صحيفة سان دييغو يونيون تريبيون ونشرها مكتب الطبيب الشرعي هذا الأسبوع، فمن المرجح أن القنبلة كانت تصدر صفيراً دون توقف لمدة 24 ساعة تقريباً، لتنبه باخ، الذي كان مصاباً بمرض السكري من النوع الأول، إلى أنني ركضت. من الأنسولين.
رن جرس الهاتف أثناء تناول الوجبات، عندما أعطى باخ طعامه لمعتقلين آخرين، لأن تناول الطعام بدون أنسولين قد يؤدي إلى ارتفاع مستويات السكر في الدم لديهم إلى مستويات خطيرة. بدا الأمر كما لو أن باخ وآخرين في حجرته نبهوا الضباط مرارًا وتكرارًا إلى أن مضخة الأنسولين فارغة.
كانت استجابة نواب عمدة مقاطعة سان دييغو لحالة الطوارئ الصحية التي يعاني منها باخ سيئة للغاية لدرجة أن مكتب الفاحص الطبي اتخذ خطوة غير عادية باعتبار وفاته جريمة قتل، مشيرًا إلى “الإهمال”.
جاء في تقرير الطبيب الشرعي: “بعد عدم تناول كمية كافية من الأنسولين أثناء احتجازه، أصيب السيد باخ بالحماض الكيتوني السكري وتوفي”.
وجاء في البيان: “حدث هذا على الرغم من أن السجلات الطبية تحتوي على توثيق لحالته الصحية، واحتياجاته من الأنسولين، عندما نفد الأنسولين في مضخته، والعديد من الطلبات التي لم يتم الرد عليها للحصول على الأنسولين من السيد باخ وغيره من السجناء”.
وقال مكتب عمدة مقاطعة سان دييغو في بيان إنه لا يستطيع التعليق على النتائج.
وجاء في البيان: “هذا تحقيق مستمر ومن الضروري أن نحمي نزاهة التحقيق”. “نتقدم بتعازينا لعائلة السيد باخ وجميع المتأثرين بوفاته”.
وقال مكتب المدعي العام للمنطقة إن القضية الآن “قيد المراجعة”. وقالت تانيا سييرا، المتحدثة باسم المدعي العام للمنطقة سمر ستيفن، إنه لا يوجد جدول زمني لموعد توجيه الاتهامات.
لكن المدافعين عن السجناء وخبراء صحة السجون أصيبوا بالرعب من هذا الاكتشاف. قالوا إن الشريف كيلي أ. مارتينيز يجب أن تفعل المزيد لحماية الأشخاص المحتجزين لدى إدارتها.
وقال آرون فيشر، أحد مجموعة المحامين: “إن تصوير تقاعس موظفي السجن الذي أدى إلى هذه الوفاة أثناء الاحتجاز أمر غير مقبول”. مقاضاة المقاطعة بسبب نقص خدمات الرعاية الصحية الكافية المقدمة للأشخاص في سجون مقاطعة سان دييغو.
وأضاف فيشر: “لا ينبغي حرمان أي شخص مصاب بالسكري من الأنسولين وأدوات إدارة مرض السكري التي يحتاجها للبقاء على قيد الحياة”. “عندما يُحرم شخص ما من الأكسجين، فإنه يختنق.”
تتمتع مقاطعة سان دييغو بسجل مشكوك فيه عندما يتعلق الأمر بالأشخاص الذين يموتون في السجن.
ل تدقيق الدولة أشارت دراسة نُشرت في أوائل عام 2022 إلى أن سان دييغو لديها أعلى معدل وفيات بين أكبر أنظمة السجون في كاليفورنيا. ووثقت 185 حالة وفاة أثناء الاحتجاز بين عامي 2006 و2020.
وقال التقرير إن سجون مقاطعة سان دييغو خطيرة للغاية لدرجة أن هناك حاجة إلى تشريع جديد لفرض الإصلاحات.
كما كلفت الوفيات دافعي الضرائب ملايين الدولارات.
في وقت سابق من هذا العام، على سبيل المثال، وافقت المقاطعة على أ اتفاق قانوني بـ 15 مليون دولار مع عائلة إليسا سيرنا، التي توفيت بسبب عدم كفاية الرعاية الطبية داخل سجن النساء في لاس كوليناس عام 2019.
وكان باخ، البالغ من العمر 63 عامًا، يعمل فنيًا للتدفئة وتكييف الهواء عندما ألقت شرطة تشولا فيستا القبض عليه في 25 سبتمبر 2023، للاشتباه في قيامه بالتخريب والتهديد الإجرامي. ولم يتهمه الادعاء قط.
لقد كان مريضًا جدًا وقت اعتقاله بحيث لم يتم حجزه في السجن، لذلك نقلته شرطة تشولا فيستا إلى مستشفى شارب ميرسي. وقد عولج من ارتفاع مستويات الجلوكوز ولاحظ موظفو المستشفى أن مضخة الأنسولين الخاصة به كانت تصدر صوت تنبيه وتحتاج إلى إعادة الشحن.
ومع ذلك، حصل باخ على التصريح الطبي لاعتقاله خلال 40 دقيقة، وتم نقله إلى السجن المركزي في وسط المدينة.
لكن باخ أغمي عليه بعد 90 دقيقة أثناء معالجته. تم نقله إلى غرفة الطوارئ، حيث تلقى المزيد من العلاج من مرض السكري، وعاد إلى السجن في وقت مبكر من يوم 26 سبتمبر.
وأظهرت نتائج تشريح الجثة أن “الأوامر كانت الاستمرار في استخدام مضخة الأنسولين، وتأكيد جرعة الميتفورمين، وإضافة مراقبة نسبة السكر في الدم”.
يشير تقرير تشريح الجثة إلى أن باخ تعاون مع الطاقم الطبي في السجن وسمح للممرضات بفحص مستويات الجلوكوز لديه ست مرات على الأقل، وأعطاه 10 وحدات من الأنسولين بعد ظهر يوم 26 سبتمبر/أيلول.
بعد الساعة الواحدة صباحًا بقليل في 27 سبتمبر، وصل مستوى السكر في الدم لدى باخ إلى مستوى خطير يبلغ 322 ملجم/ديسيلتر. وفقًا للسجلات الطبية للعمدة، رفض باخ عرضًا بعشر وحدات من الأنسولين لأنه شعر أن الجرعة كانت منخفضة جدًا.
“السيد باخ أخيرا [was] وأشارت نتائج تشريح الجثة إلى أنه “تم إعطاء 10 وحدات من الأنسولين في الساعة 01:51 صباحًا، وكان هذا آخر توثيق لإدارة الأنسولين”.
وقال الفاحص الطبي إن الممرضة طلبت طلبا جديدا للأنسولين بجرعة أعلى، لكن الموافقة “في انتظار المراجعة”.
وأضاف التقرير أن أي طاقم طبي لم يشاهد باخ خلال الـ 19 ساعة التالية. ولم يتضح من السجل الجهة المسؤولة عن الموافقة على الأنسولين الإضافي الذي أوصت به الممرضة.
وفي وقت مبكر من صباح يوم 28 سبتمبر/أيلول، عُثر عليه فاقداً للوعي في زنزانته ولا يتنفس. تم إعلان وفاته بعد وقت قصير من الساعة الرابعة صباحًا.
وكتب الطبيب الشرعي: “الوفاة ناجمة عن مضاعفات مرض طبيعي”. “ومع ذلك، وبالنظر إلى التقاعس (أي الإهمال) الذي اتسمت به الأحداث التي أدت إلى عدم كفاية الرعاية … فإن طريقة الوفاة تصنف على أنها جريمة قتل”.
ومن النادر أن يتم تحديد جريمة قتل بسبب الإهمال الطبي.
مرة واحدة فقط على الأقل خلال العقدين الماضيين، حكم مكتب الفاحص الطبي على وفاة شخص في عهدة الشريف بأنها جريمة قتل عندما لم يقتل على يد سجين أو نواب آخرين.
وفي عام 2022، توفي لوني روبارد داخل نفس السجن الذي توفي فيه باخ.
في تلك الحالة، قال الطبيب الشرعي إنه على الرغم من أن روبارد يعاني من الفصام واضطرابات أخرى، وكانت وفاته جريمة قتل لأن “هذا المتوفى كان يعتمد على الآخرين في رعايته”.
تم العثور على روبارد في زنزانة ذات جدران ملطخة بالطعام وبراز على الأرض.
كانت هناك قمامة متناثرة في جميع أنحاء الوحدة وكان المرحاض مسدودًا بالبراز. كان روبارد قد فقد ثلث وزن جسمه بسبب سوء التغذية في الأشهر التي سبقت وفاته.
ورفعت عائلة روبارد دعوى قضائية ضد مقاطعة سان دييغو العام الماضي بتهمة القتل الخطأ، وهي في انتظار المحاكمة.
يكتب ديفيس وماكدونالد لصحيفة سان دييغو يونيون تريبيون..
