سوف تتحسن خطط أدوية الرعاية الطبية في العام المقبل

عندما علمت بام مكلور أنها ستوفر ما يقرب من 4000 دولار أمريكي على الأدوية الموصوفة لها في العام المقبل، قالت: “يبدو الأمر جيدًا جدًا لدرجة يصعب تصديقها”. هي وزوجها متقاعدان ويعيشان على ميزانية “صارمة للغاية” في وسط ولاية داكوتا الشمالية.

بحلول نهاية هذا العام، ستكون قد أنفقت ما يقرب من 6000 دولار على أدويتك، بما في ذلك دواء للسيطرة على مرض السكري.

مكلور، 70 عامًا، هو واحد من حوالي 3.2 مليون شخص يتمتعون بتأمين طبي للأدوية التي تستلزم وصفة طبية والذين سيتم تحديد سقف تكاليف الأدوية الخاصة بهم بمبلغ 2000 دولار في عام 2025، وذلك بفضل قانون الحد من التضخم لعام 2022. دراسة الصحة/AARP. .

“إنه أمر رائع…يا إلهي. قال مكلور: “في الواقع، يمكننا أن نعيش”. “ربما أستطيع شراء الفاكهة الطازجة خلال فصل الشتاء.”

القانون، وهو قانون المناخ والرعاية الصحية الذي يروج له الرئيس بايدن ونائبة الرئيس كامالا هاريس خلال الحملة الانتخابية باعتباره أحد أكبر إنجازات إدارتهما، أعاد تصميمًا جذريًا لمزايا أدوية الرعاية الطبية، التي تسمى الجزء د، والتي تخدم حوالي 53 مليون شخص. يبلغ من العمر 65 عامًا أو أكثر أو من ذوي الإعاقة.

وتقدر الإدارة أن حوالي 18.7 مليون شخص سيوفرون حوالي 7.4 مليار دولار في العام المقبل وحده بفضل حد الإنفاق من الجيب والتغييرات الأقل شهرة.

بدأت فترة التسجيل السنوية للمستفيدين من برنامج Medicare لتجديد أو تغيير تغطية الأدوية الخاصة بهم أو اختيار خطة Medicare Advantage في 15 أكتوبر وتستمر حتى 7 ديسمبر. برنامج Medicare Advantage هو البديل التجاري للرعاية الطبية التقليدية التي تديرها الحكومة ويغطي الرعاية الصحية والأدوية الموصوفة في كثير من الأحيان. المخدرات. خطط أدوية الرعاية الطبية المستقلة، والتي تغطي الأدوية التي يتم تناولها عادة في المنزل، تدار أيضًا من قبل شركات التأمين الخاصة.

وقال تشيكيتا بروكس-لاسور، مدير مراكز الرعاية الطبية والخدمات الطبية، أو CMS، لـ KFF Health News: “نحن نشجع المستفيدين دائمًا على النظر حقًا في الخطط واختيار الخيار الأفضل لهم”. “وهذا العام على وجه الخصوص من المهم القيام بذلك لأن الفائدة تغيرت كثيرًا.”

إدخال تحسينات على تغطية أدوية الرعاية الطبية التي يتطلبها قانون الحد من التضخم
إنها التغييرات الأكثر شمولاً منذ أن أضاف الكونجرس هذه الميزة في عام 2003، لكن معظم الناخبين لا يعرفون عنها، وفقًا لاستطلاعات KFF.

وقد يفاجأ بعض المستفيدين بجانب سلبي واحد: زيادة الأقساط لبعض الخطط.

قالت CMS في 27 سبتمبر إن متوسط ​​أقساط خطة أدوية الرعاية الطبية على المستوى الوطني انخفض بنحو 1.63 دولارًا شهريًا (حوالي 4٪) عن العام الماضي.

وقالت CMS في بيان: “سيستمر الأشخاص المسجلون في خطة Medicare Part D في رؤية أقساط ثابتة ولديهم خيارات واسعة لخطط الجزء D ذات الأسعار المعقولة”.

ومع ذلك، وجد تحليل أجرته منظمة KFF، وهي منظمة معلومات صحية غير ربحية تضم KFF Health News، أن “العديد من شركات التأمين ترفع أقساط التأمين” وأن شركات التأمين الكبيرة، بما في ذلك UnitedHealthcare وAetna، خفضت أيضًا حجم الخطط التي تقدمها.

وكانت مقترحات الأقساط الأولية للعديد من شركات التأمين في الجزء “د” لعام 2025 أعلى من ذلك.

وللتخفيف من صدمة الأسعار، أنشأت إدارة بايدن ما تسميه برنامجًا توضيحيًا لدفع مبلغ إضافي قدره 15 دولارًا شهريًا لشركات التأمين لكل مستفيد إذا وافقوا على الحد من زيادات الأقساط بما لا يزيد عن 35 دولارًا.

وكتبت جولييت كوبانسكي، نائبة مدير برنامج سياسة الرعاية الطبية التابع لمؤسسة KFF، في تحليلها الصادر في 3 أكتوبر/تشرين الأول: “لولا هذا العرض، لكانت الزيادات في أقساط التأمين أعلى بالتأكيد”.

قبلت جميع شركات التأمين من الجزء “د” تقريبًا التسوية. وقد انتقدها الجمهوريون، وشككوا في سلطة CMS في تقديم مدفوعات إضافية ووصفوها بأنها حيلة سياسية في عام الانتخابات. ويقول مسؤولو CMS إن الحكومة اتخذت خطوات مماثلة في تنفيذ تغييرات أخرى على الرعاية الطبية، بما في ذلك في عهد الرئيس الجمهوري جورج دبليو بوش.

مهما كان السبب، فإن أقساط التأمين ترتفع بشكل كبير في بعض الخطط.

في كاليفورنيا، على سبيل المثال، ارتفعت خطة Value Script الشهيرة لشركة Wellcare من 40 سنتًا شهريًا إلى 17.40 دولارًا. ارتفعت خطة Value Script في نيويورك من 3.70 دولارًا أمريكيًا في الشهر إلى 38.70 دولارًا أمريكيًا، أي بزيادة تزيد عن عشرة أضعاف.

حدد كوبانسكي ثماني خطط في كاليفورنيا رفعت أقساط التأمين بمقدار 35 دولارًا شهريًا بالضبط. وجدت KFF Health News أن أقساط التأمين زادت في ما لا يقل عن 70٪ من خطط الأدوية المقدمة في كاليفورنيا وتكساس ونيويورك وفي حوالي نصف الخطط في فلوريدا وبنسلفانيا، الولايات الخمس التي تضم أكبر عدد من المستفيدين من الرعاية الطبية.

ولم يستجب المتحدثون الرسميون لشركة Wellcare وشركتها الأم Centene Corp لطلبات التعليق. وفي بيان هذا الشهر، قالت سارة بايوتشي، نائب الرئيس الأول للخدمات السريرية والتخصصية في Centene، إن Wellcare ستقدم خطة Value Script بدون أي قسط في 43 ولاية.

وبالإضافة إلى حد الإنفاق على الأدوية وهو 2000 دولار، فإن قانون الحد من التضخم يحد من مدفوعات الرعاية الطبية المشتركة لأغلب منتجات الأنسولين بما لا يزيد عن 35 دولاراً شهرياً، ويسمح لبرنامج الرعاية الطبية بالتفاوض على أسعار بعض الأدوية الأكثر تكلفة بشكل مباشر مع شركات الأدوية.

كما أنه سيؤدي إلى القضاء على واحدة من أكثر السمات المحبطة لمزايا الدواء، وهي الفجوة المعروفة باسم “فجوة الدونات”، والتي توقف التغطية في الوقت الذي يواجه فيه الناس ارتفاع تكاليف الأدوية، مما يجبرهم على دفع سعر الخطة بالكامل من جيوبهم لشراء الأدوية حتى الوصول إلى حد الإنفاق الذي يتغير من سنة إلى أخرى.

كما يوسع القانون أهلية الحصول على إعانات “المساعدة الإضافية” لنحو 17 مليون شخص من ذوي الدخل المنخفض في خطط أدوية الرعاية الطبية ويزيد من مبلغ الدعم. سيتعين على شركات الأدوية المساهمة للمساعدة في دفع ثمنها.

اعتبارًا من الأول من كانون الثاني (يناير)، ستعمل ميزة الأدوية المعاد تصميمها مثل وثائق التأمين الخاصة الأخرى.

تبدأ التغطية بعد أن يدفع المرضى مبلغًا قابلاً للخصم، والذي لن يتجاوز 590 دولارًا في العام المقبل. تقدم بعض الخطط سعرًا أقل أو لا يوجد أي خصم، أو تستبعد بعض الأدوية، عادةً ما تكون أدوية عامة غير مكلفة، من المبلغ القابل للخصم.

بعد أن ينفق المستفيدون 2000 دولار على الخصومات والمدفوعات المشتركة، تصبح بقية أدوية الجزء د مجانية.

وذلك لأن قانون الحد من التضخم يزيد من حصة الفاتورة التي تدفعها شركات التأمين وشركات الأدوية.

ويحاول القانون أيضًا كبح الزيادات المستقبلية في أسعار الأدوية عن طريق الحد من الزيادات في معدل تضخم أسعار المستهلك، والذي بلغ 3.4% في عام 2023. وإذا ارتفعت الأسعار بشكل أسرع من التضخم، يتعين على صانعي الأدوية دفع الفرق لبرنامج Medicare.

قالت جينا أبتشيرش، الصيدلانية والمديرة التنفيذية لمنظمة Senior PharmAssist، وهي منظمة غير ربحية في دورهام بولاية نورث كارولينا، تقدم المشورة للمستفيدين من برنامج Medicare: “قبل إعادة التصميم، كان الجزء (د) يحفز زيادة أسعار الأدوية”. “إن الطريقة التي تم تصميمها بها الآن تضع المزيد من الالتزامات المالية على الخطط والمصنعين، مما يضغط عليهم للمساعدة في السيطرة على الأسعار.”

وهناك بند آخر في القانون يسمح للمستفيدين بدفع ثمن الأدوية على أقساط، بدلا من الاضطرار إلى دفع فاتورة كبيرة في فترة زمنية قصيرة. من المفترض أن تقوم شركات التأمين بإجراء الحسابات وإرسال فاتورة شهرية لحاملي وثائق التأمين، والتي سيتم تعديلها في حالة إضافة الأدوية أو إزالتها.

جنبا إلى جنب مع التغييرات الكبيرة التي أدخلها القانون، يجب على المستفيدين من الرعاية الطبية الاستعداد للمفاجآت الحتمية التي ستحدث عندما تقوم شركات التأمين بمراجعة خططها للعام الجديد. بالإضافة إلى رفع أقساط التأمين، يمكن لشركات التأمين إلغاء الأدوية المغطاة وإزالة الصيدليات أو الأطباء أو الخدمات الأخرى من شبكات مقدمي الخدمات التي يجب على المستفيدين استخدامها.

فقدان فرصة تغيير الخطط يعني أن التغطية الخاصة بك سيتم تجديدها تلقائيًا، حتى لو كانت تكلفتها أكثر أو لم تعد تغطي الأدوية المطلوبة أو الصيدليات المفضلة. يتم تقييد معظم المستفيدين في خطط Medicare للأدوية وخطط Advantage لهذا العام ما لم يمنحهم CMS “فترة تسجيل خاصة”.

وقال رئيس CMS Brooks-LaSure: “لدينا نظام يتم تشغيله من خلال خطط صحية خاصة”. لكنه أشار إلى أن المستفيدين “لديهم القدرة على تغيير خططهم”.

لكن الكثيرين لا يأخذون الوقت الكافي لمقارنة العشرات من الخطط التي قد تغطي أدوية مختلفة بأسعار مختلفة في صيدليات مختلفة، حتى عندما يمكن للجهد أن يوفر لهم المال. في عام 2021، وجد باحثو KFF أن 18% فقط من المسجلين في خطة الأدوية Medicare Advantage و31% من أعضاء خطة الأدوية المستقلة قارنوا فوائد خطتهم وتكاليفها مع المنافسين.

تم إنتاج هذه المقالة بواسطة أخبار الصحة KFFالذي ينشر كاليفورنيا هيلث لاينخدمة مستقلة تحريريا مؤسسة كاليفورنيا للرعاية الصحية.